Reinhard Müller
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<title>Chemnitzer LinuxTag - Bus reservierung</title>
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<link href="/style/grid.css" rel="stylesheet" />
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</head>
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<body>
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<h1>
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CLT 2012
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Reservierung für den Bus nach Chemnitz
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</h1>
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Anmeldungen möglich bis <b>10.03.2012</b>.
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</p>
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Wenn Du im Bus von Düsseldorf, Essen, Soest oder Haaren nach Chemnitz (via Essen, Soest und Haaren) mitfahren möchtest, dann melde Dich bitte über nachstehendes Formular an.</p>
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<p>
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Die erhobenen Daten werden nicht weitergegeben.
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Sie werden für die Kontaktaufnahme im Rahmen der Busfahrt genutzt.
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Wir werden Deinen Namen und Deine E-Mail-Adresse jedoch speichern, um Dich ggf. im nächsten Jahr über den Bus zu den CLT 2013 zu informieren.
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</p>
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Die Busfahrt kostet hin und zurück <b>70,- €</b> pro Person.
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</p>
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<form action="/cgi-bin/clt-bus.pl" method="post">
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<table>
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<tbody><tr>
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<td>
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Vorname
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<br /><small>Pflichtangabe</small>
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</td>
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<td>
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<input size="35" name="first_name" type="text"/>
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</td>
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</tr>
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<tr>
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<td>
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Nachname
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<br /><small>Pflichtangabe</small>
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</td>
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<td>
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<input size="35" name="family_name" type="text"/>
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|
</td>
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</tr>
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<tr>
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<td>
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Fellowship Nr.
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</td>
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<td>
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<input size="5" name="fellowship_no" type="text"/>
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|
</td>
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</tr>
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<tr>
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<td>
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Mobilfunknummer
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<br /><small>Pflichtangabe</small>
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</td>
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<td>
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<input size="35" name="tel_gsm" type="text"/>
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|
</td>
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</tr>
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<tr>
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<td>
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E-Mail-Adresse
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<br /><small>Pflichtangabe</small>
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|
</td>
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<td>
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<input size="35" name="email" type="text"/>
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|
</td>
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</tr>
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<tr>
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<td>
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Einstiegsort:
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<br /><small>Pflichtangabe</small>
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|
</td>
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<td>
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<input name="station" value="Duesseldorf-Staufenplatz" type="radio" checked="checked"/>
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Düsseldorf, Staufenplatz<a href="http://www.openstreetmap.org/?mlat=51.24268&mlon=6.82947&zoom=16&layers=M" target="_blank">(Karte bei OpenStreetMap)</a>
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<br/>
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<input name="station" value="Duesseldorf-FSFE" type="radio"/>
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Düsseldorf, Talstr. (FSFE Office) <a href="http://www.openstreetmap.org/?mlat=51.211187&mlon=6.77869&zoom=16&layers=M" target="_blank">(Karte bei OpenStreetMap)</a>
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<br/>
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<input name="station" value="Essen" type="radio"/>
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Essen Hbf, Busbahnhof Freiheit <a href="http://www.openstreetmap.org/?mlat=51.45029&mlon=7.01499&zoom=17&layers=M" target="_blank">(Karte bei OpenStreetMap)</a>
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<br/>
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<input name="station" value="Soest" type="radio"/>
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A44, Ausfahrt 57 Soest-Ost, Burger King Overweg <a href="http://www.openstreetmap.org/?mlat=51.55353&mlon=8.15911&zoom=15&layers=M" target="_blank">(Karte bei OpenStreetMap)</a>
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<br/>
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<input name="station" value="Haaren" type="radio"/>
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Haaren, P&R-Parkplatz Bürener Straße/B480 <a href="http://www.openstreetmap.org/?mlat=51.562108&mlon=8.715476&zoom=15&layers=M" target="_blank">(Karte bei OpenStreetMap)</a>
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<br/>
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|
</td>
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|
</tr>
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<tr>
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<td>
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|
Ich brauche eine Rechnung für meine Firma. <em>Vollständige</em> Rechnungsadresse:
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</td>
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<td>
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<textarea cols="35" rows="5" name="invoice_address"></textarea>
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|
</td>
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|
</tr>
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|
<tr>
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|
<td colspan="2">
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|
Fragen? Anregungen? Kommentare?
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<br/>
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|
<textarea cols="60" rows="5" name="comment"></textarea>
|
|
</td>
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|
</tr>
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</tbody></table>
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<input name="send" value="Daten absenden" type="submit"/>
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</form>
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<h3>Wie geht es weiter?</h3>
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<p>
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Du erhältst eine E-Mail mit den Zahlungsinformationen.
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Sobald der Geldeingang verbucht ist, gilt Deine Anmeldung als bestätigt.
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</p>
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</body>
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</html>
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